Kun henkilö hakee työeläkeyhtiöstä ammatillista kuntoutusta tai työkyvyttömyysetuutta, tarvitaan hoitavan lääkärin B-lausunto terveydentilasta hakijan hakemuksen lisäksi. Lausunnolla lääkäri tuo esiin lääketieteelliset seikat, joiden perusteella etuus tulisi myöntää. Esimerkiksi kuntoutustuki, työkyvyttömyyseläke ja oikeus ammatilliseen kuntoutukseen ovat terveysperusteisia etuuksia. Hakijalla tulee olla sairaus, vika tai vamma, joka aiheuttaa hänelle etuuden tarpeen ja oikeuden siihen.
Lausuntoa tekevää lääkäriä sitovat eettiset periaatteet lausunnon laatimisessa. Potilaan kokemien oireiden lisäksi lääkärin tulee erityisesti tuoda esiin objektiivisia löydöksiä ja havaintoja, joiden perusteella oikeus etuuteen voidaan todeta. Hoitava lääkäri vastaa sairauksien asianmukaisesta toteamisesta sekä niiden hoidosta ja kuntoutuksesta. Lausuntoa tehdessään hoitava lääkäri usein myös ottaa kantaa esimerkiksi työkyvyttömyyteen tai suosittelee kuntoutusta. Lääkäri ei tee päätöstä etuudesta vaan antaa asiantuntijana lausunnon. Hoitava lääkäri tuo lausunnollaan esiin lääketieteellisiä tietoja, jotka ovat hänen johtopäätöstensä taustalla, ja joihin etuutta arvioiva taho perustaa oman arvionsa.
Tilanteissa, joissa potilas hakee ja lääkäri esittää hänelle myönnettäväksi eläkeyhtiön terveysperusteista etuutta, asia käy muiden asiantuntijoiden lisäksi myös eläkeyhtiön asiantuntijalääkärin arvioitavana. Asiantuntijalääkärin tehtävä on ottaa kantaa etuuden lääketieteellisten edellytysten täyttymiseen. On potilaan eli hakijan etu, että lääkäri on koonnut lausuntoonsa kaikki tiedot, joihin hän on perustanut ratkaisunsa, sillä eläkeyhtiössä asiantuntijalääkäri tekee ratkaisuehdotuksen puhtaasti saatavilla olevien asiakirjojen perusteella. Asiantuntijalääkärin tehtävä on siis arvioida lääketieteellisiä tietoja suhteessa lain edellyttämiin kriteereihin ja vakiintuneeseen ratkaisukäytäntöön.
Vakuutuslääkäri toimii siis lääketieteen ja juridiikan rajapinnalla. Koska Suomen(kin) sosiaalivakuutusjärjestelmä on varsin monimutkainen, ei ole kohtuullista tai realistista odottaa, että kaikki lausuntoja antavat lääkärit tuntisivat eri etuuksien perusteita riittävästi. Jo lausuntoja lukiessa käy selväksi, ettei iso osa lausuntoja tekevistä lääkäreistä tiedä, millaiset lääketieteelliset kriteerit heidän esittämälleen etuudelle ovat: työkyvyttömyyttä perustellaan hakijan omaan työhön, vaikka etuuden kriteerit edellyttäisivät arviointia laajemmin myös muihin työtehtäviin.
Työntekijän eläkelain 35§ toteaa, että työntekijällä on oikeus työkyvyttömyyseläkkeeseen, jos hänen työkykynsä arvioidaan olevan heikentynyt sairauden, vian tai vamman vuoksi vähintään kahdella viidesosalla yhtäjaksoisesti ainakin vuoden ajan. Työkyvyttömyyseläke myönnetään täytenä eläkkeenä, jos työntekijän työkyky on heikentynyt vähintään kolmella viidesosalla. Muussa tapauksessa työkyvyttömyyseläke myönnetään osatyökyvyttömyyseläkkeenä. Työkyvyn heikentymistä arvioitaessa otetaan huomioon työntekijän jäljellä oleva kyky hankkia itselleen ansiotuloja sellaisella saatavissa olevalla työllä, jota työntekijän voidaan kohtuudella edellyttää tekevän. Tällöin otetaan huomioon myös työntekijän koulutus, aikaisempi toiminta, ikä, asuinpaikka ja muut näihin rinnastettavat seikat.
Työntekijän eläkelain mukaan alle 60-vuotiaan työntekijän työkykyä ei siis arvioida vain suhteessa omaan vakiintuneeseen työhön vaan myös muunlaiseen työhön. Olisi kaikkien – niin potilaiden kuin hoitavien lääkärienkin – kannalta tärkeä ymmärtää, että tämä kriteeri eroaa sairausvakuutuslain kriteereistä, jossa on käytössä ammatillinen arvio. Työkykyä arvioidaan siis sairauspäivärahakauden aikana omaan tai vastaavaan työhön, mutta sen jälkeen työntekijän eläkelain puitteissa laajemmin myös muunlaisiin töihin.
Toinen keskeinen nosto tästä lainkohdasta on sairaus, vika tai vamma ja sen aiheuttama työkyvyn alenema. Työkyvyn aleneman pitäisi siis johtua sairaudesta, ja tällä pitäisi olla looginen syy-yhteys todettuun työ- ja toimintakyvyn alenemaan. Tavanomaisia hylkäyksiin liittyviä tilanteita ovatkin sellaiset, joissa toimintakyvyn aleneman taustalta ei ole löytynyt sairautta tai sairaudesta tai vammasta seuranneita merkittäviä löydöksiä, jotka selittäisivät todetut toimintakyvyn vajeet.
Koska oikeus työkyvyttömyyseläkkeeseen määritellään kuten edellä, myös oikeus ammatilliseen kuntoutukseen muodostuu suhteessa tähän arvioon. Oikeus ammatilliseen kuntoutukseen syntyy, jos henkilöllä on todennäköinen uhka tulla työkyvyttömäksi edellä mainitulla tavalla. Ammatillista kuntoutusta haetaan usein tilanteissa, joissa henkilöllä on työkykyhaasteita, mutta ei sellaista vaikeaa sairautta, jonka perusteella eläke-etuus voisi tulla myönnettäväksi. Esimerkiksi toistuvat tai pitkittyvät sairauspoissaolot eivät itsessään ole peruste ammatilliselle kuntoutukselle tai merkki eläketasoisesta työkyvyttömyyden uhkasta.
Toinen ammatillisen kuntoutuksen haaste liittyy sen tarkoituksenmukaisuuteen ja oikea-aikaisuuteen. Ammatillisen kuntoutuksen tulisi olla tarkoituksenmukaista eli sillä tulisi voida siirtää tai estää eläköityminen. Liian myöhään haettu ja aloitettu ammatillinen kuntoutus ei usein täytä tätä kriteeriä, ja liian varhain ehdotettuna on taas vaikea nähdä työkyvyttömyyden uhkan olevan todennäköinen lähivuosina, kuten laki edellyttää.
Arkkiatri Risto Pelkonen on viisaasti todennut, että lääkärin tulee parantajana olla potilaan puolella, ihmisenä hyvin lähellä, mutta asiantuntijana riittävän etäällä. Kuitenkin pitkän hoitosuhteen myötä syntyvä potilas–lääkärisuhde voi joskus olla myös este riittävälle etäisyydelle ja tilanteen objektiiviselle arvioinnille. Tämänkin vuoksi on järkevää, että etuuksien arviointi tapahtuu potilas-lääkärisuhteen ulkopuolella. Eläkeyhtiön asiantuntijalääkäri lukee vuosittain tuhansia lausuntoja. Asiantuntijalääkärin on helpompi suhteuttaa itselleen tuntemattoman hakijan tilanne muiden hakijoiden tilanteeseen ja lakiin soveltamisohjeineen ja näin arvioida hakemusta niin objektiivisesti kuin mahdollista. Ratkaisun tueksi tarvitaan taiten laadittuja B-lausuntoja hoitavilta lääkäreiltä, jotta ratkaisut voidaan tehdä tasapuolisesti ja perustella ymmärrettävästi ja hyväksyttävästi.
Tiia Reho
Tiia Reho on lääketieteen tohtori ja työterveyshuollon ja terveydenhuollon erikoislääkäri. Hänellä on työkokemusta sekä yksityiseltä sektorilta että kunta-alalta. Erityisenä kiinnostuksen kohteena Tiialla on työkyvyn edistäminen ja työkyvyttömyyden ehkäisy opetuksen, tutkimuksen, asiantuntijatyön sekä käytännön työn kautta. Näin siksi, että työkyvyttömyyden ehkäisy on eri toimijoiden – työpaikan, työterveyshuollon, muun terveydenhuollon sekä sosiaalivakuutuksen – yhteistyötä ja yhteinen asia. Tiian vapaa-aika kuluu puutarha- ja luontoharrastuksissa.